Samarbeid STHF, Porsgrunn og Skien

Innhold

Fant du det du lette etter?

Takk for din tilbakemelding

Hva forsøkte du å finne?


Kronikersatsingen i Porsgrunn og Skien

Kronikersatsingen er et samarbeid mellom Sykehuset Telemark, Porsgrunn og Skien kommuner. Målsettingen er å utvikle bedre samhandling for pasienter som har stort behov for pleie - og omsorgstjenester.

Dette for å bidra til trygghet, sikre riktig medisinsk behandling og forebygge unødvendige forverringer. Samarbeidet og informasjonsflyten mellom hjemmetjeneste, fastlege, andre kommunale tjenester og sykehus skal bedres. Særlig de kommunale instansene blir utfordret hva både struktur og innhold angår.

Det er spesielt behov for bedre samhandling omkring pasienter med sammensatte behov og med uavklarte problemstillinger. Inklusjonskriteriet vil være at hjemmetjeneste, fysioterapeut, rehabiliteringstjeneste, andre kommunale enheter eller fastlege kjenner et reelt behov for å forbedre samhandlingen om en pasient.

Grunner til det kan være:

  • Pasientens situasjon er kompleks, pasienten fungerer marginalt eller er ofte innlagt på sykehus.
  • Hjemmetjenesten trenger veiledning i hvordan de skal observere og gjennomføre tiltak når tilstanden endrer seg.
  • Legen trenger hjelp til å få gjort systematiske observasjoner og gjennomføre tiltak når tilstanden endrer seg.
  • Pasienten har vært innlagt til rehabilitering. Ved utskriving er det behov for å avtale videre oppfølging med ansvarsfordeling vedr. hvem gjør hva.

For at dette skal fungere må fastlegen og hele det kommunale apparatet kommunisere på en tydelig og systematisk måte.

Vår målsetting er at metodikken i kronikersatsingen blir en naturlig del av vår måte å samarbeide på både som fastlege og i kommunen.

Prosedyre for samhandling mellom kommunale tjenester og fastleger

Formål

Sikre at pasienter med varig behov for hjemmesykepleie får et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud.
Sikre god samhandling mellom fastlegene og hjemmetjenesten omkring pasienter med et varig behov for hjemmesykepleie.

Omfang/Virkeområde

Hjemmetjenester og fastleger i Skien kommune.

Ansvar

Kommunen skal tilrettelegge tjenester slik at den enkelte pasient gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud.
Fastlegen har ansvaret for utredningen og den medisinske behandling.
Virksomhetsleder har ansvar for at prosedyren finnes og er kjent i virksomheten.
Fagleder / avdelingsleder har ansvar for å identifisere aktuelle pasienter, i samarbeid med primærkontakt, og for å sikre at vedtatte avtaler blir fulgt opp.
Alle ansatte har ansvar for å melde fra om endringer i pasientenes situasjon til sykepleier / vernepleier som skal følge dette videre opp.

1. Aktivitet / beskrivelse

Initiativ til samhandling kan komme fra alle instanser avhengig av hvem som ser behovet. Hjemmetjenesten skal ta initiativ til oppstart av samhandling mellom hjemmetjenesten og fastlegen til alle pasienter med forventet varig behov for tjenester og pasienter med endring i situasjonen.

For hjemmetjenesten:

Ansvarlig sykepleier i hjemmetjenesten sender e-melding til fastlegen med problemstilling i overskriften. E-meldingen skal inneholde følgende:

  • Problemstilling
  • Undersøkelse og observasjon som er gjort
  • Konklusjon med egne vurderinger og ønske om samhandling

Basis for meldingen er at pasientens totale situasjon er kartlagt og Sjekkliste for kronisk syke er utfylt med resyme til fastlegen.

Fastleger:

Sender e-melding som inneholder informasjon om pasientenes medisinske tilstand, problemstilling og forslag til videre tiltak.
Hvis pasienten ikke har hjemmetjeneste og fastlegen mener det er behov for oppstart av tjenester, må meldingen sendes til Bestillerkontoret.

2. Avtale videre samhandling

Den som mottar meldingen, svarer så snart som mulig, men senest innen 7 dager. Forslag til tiltak kan være:

  • Start på samhandling uten et felles møte - telefon eller e-meldinger
  • Felles konsultasjon på legekontoret eller på institusjon
  • Felles møte mellom fastlege, hjemmetjeneste og andre aktuelle 
  • Felles hjemmebesøk hos pasienten

3.  Plan for oppfølging

Det anbefales at det lages en plan for videre oppfølging med definerte oppgaver, klar ansvarsfordeling og hva som skal gjøres ved endring av pasientens tilstand. Dette dokumenteres i pasientens journal både på legekontoret og i kommunen. En mal for dette er:

  • Pasientens opplevelse av egen situasjon. Hva er viktig for pasienten? Er pasienten trygg på at den medisinske behandling er godt ivaretatt? 
  • Hvem gjør hva - definere oppgaver og ansvarsfordeling
  • Behandlingsplan   -   Hva skal observeres, hvor ofte og hvor lenge?
                                      Videre oppfølging hos fastlegen, når og evt hyppighet

4. Kontinuerlig gjensidig utveksling av informasjon

Etter konsultasjon på legekontoret eller sykebesøk sender legen e-melding til hjemmetjenesten med en oppsummering og konklusjon og med evt forslag til endringer i videre oppfølging etter følgende mal:

  • Oppsummering fra kontroll
  • Ønskede observasjoner, hyppighet og hvor lenge
  • Oppdatert medisinliste
  • Hva og når en ønsker tilbakemelding

Ansvarlig sykepleier eller annen kommunal instans sender informasjon til fastlegen om hvordan situasjonen er. Hvor ofte er avhengig av problematikken.

5. Videre oppfølging

Samhandlingen videre når det gjelder form, hyppighet og varighet er avhengig av pasientens behov og fagfolkenes vurdering av situasjonen. Dette avtales fortløpende av fastlegen, hjemmetjenesten, fysioterapeuten, andre aktuelle instanser og pasienten.

Dokumenter i kronikersatsningen:

Søknad om plass og overføring til Frednes og Skien lindrende enhet

Formålet er å sikre at rutiner ved søknad om plass og overføring til Frednes og Skien lindrende enhet blir ivaretatt.

A. Søknad og overføring fra sykehus

1. Sykehusavdelingens oppgaver ved søknad om plass

Avdelingen sender søknad om plass til bestillerkontoret i Skien eller tjenestekontoret i Porsgrunn. Pasienten skal på forhånd være vurdert av palliativ enhet ved STHF. Palliativ enhet skal sikre at pasienten tilhører målgruppen, og at man har vurdert om ytterligere utredning og behandling er nødvendig før overføring.

Pasienter fra andre sykehus enn Sykehuset Telemark: Saksbehandler ved bestiller- eller tjenestekontor konfererer med palliativ enhet for å sikre at det ovenstående er ivaretatt.

2. Henvisningskriterier

Pasienten har alvorlig kreftsykdom eller annen alvorlig somatisk sykkdom. Pasienten må i tillegg oppfylle et eller flere av følgende vilkår:

  • Behov for avansert kartlegging og/eller somatisk sympomlindring. Behov for tilrettelegging for å kunne skrives ut til hjemmet.
  • Behov for oppfølging under belastende behandling som gir funksjonssvikt og/eller økt symptombelastning.
  • Behov for avlastning for pårørende.
  • Psykisk sykdom eller reaksjoner som følge av sykdommen.
  • Psykosisiale problem hos pasienten som følge av sykdommen. Pasienten antas å ha kort forventet levetid og hjemmedød er ikke ønskelig eller mulig.

3. Generelt om henvisning

Formålet med oppholdet bør komme klart frem; se henvisningskriterier.

Legenotat med "Vurdering av utskrivningsklar pasient", "PLO-helseopplysninger" ved sykepleier og uttalelse fra palliativ enhet vil være tilstrekkelig for å vurdere om det er grunnlag for å søke om plass og ta stilling til denne.

Alle søknader skal sendes som E-melding/PLO til tjenestekontoret i Porsgrunn eller bestillerkontoret i Skien.

Opphold ved Porsgrunn lindrende enhet er hjemlet som korttidsopphold, det medfører egenbetaling for pasienten per døgn.

Opphold ved Skien lindrende enhet er hjemlet slik at oppholdet er gratis, men pasienten må betale medisiner selv.

4. Epikrise ved overføring fra sykehus

  • Tidligere sykdommer: Epikrise fra siste opphold, sykepleierapport og oppdatert medikamentliste. Særlig viktig i tillegg til sykehistorien, er opplysninger om hva pasient og pårørende har fått av informasjon om sykdommen, forventet progresjon og komplikasjoner.
  • Beskrivelse av relevante røntgen-, ultralyd- og MR-undersøkelser.
  • Utskrift av blodprøveresultat siste innleggelse.
  • Utskrift fra eventuelle medisinske tilsyn fra andre avdelinger.

5. Medikamentrutiner ved innleggelse fra sykehus

  • For pasienter som skal til Skien lindrende enhet skal medikamenter sendes med frem til neste dag lege er tilstede, dvs. mandag eller torsdag. Resepter på aktuelle medikamenter sendes på E-resept som ved vanlig utskrivelse.
  • For pasienter som skal til Frednes lindrende enhet skal medikamenter sendes med for et døgn eller frem til neste hverdag, hvis overføring skjer før eller på helgedager. Ellers er medikamentliste i epikrisen tilstrekkelig.
  • Resepter på væsker til intravenøs væske og ernæringsbehandling skal ordnes som ved vanlig utskrivelse med: 1. Søknad om dekning fra HELFO på E-resept (eller "Dekning av utgifter til viktige legemidler" i DIPS), 2. Resepter på de aktuelle preparater på E-resept (se aktuelle retningslinjer) og 3. Rekvisisjon til behandlingshjelpemidler "Utlån behandlingshjelpemidler" (DIPS).

Epikrisen skal følge med pasienten til lindrende enhet.

B. Søknad og overføring fra hjemmet

1. Fastlegens oppgaver ved søknad om plass

For hjemmeværende pasienter skal fastlegen og hjemmesykepleien vurdere i fellesskap om søknad om plass ved lindrende enhet er hensiktsmessig. Legen skal i den forbindelse ta stilling til om pasienten er godt nok kartlagt til at innleggelse skal skje direkte. Ved uavklarte diagnostiske eller terapeutiske spørsmål kan innleggelse eller poliklinisk vurdering på sykehuset være mer riktig. Ved usikkerhet kan lege på palliativ enhet eller de lindrende enhetene kontaktes for å drøfte dette.

2. Inntakskriterier

Pasienten har alvorlig kreftsykdom eller annen alvorlig somatisk sykdom. Pasienten må i tillegg oppfylle et eller flere av følgende vilkår:

  • Behov for avansert kartlegging og/eller somatisk symptomlindring.
  • Behov for tilrettelegging for å kunne skrives ut til hjemmet.
  • Behov for oppfølging under belastende behandling som gir funksjonssvikt og/eller økt syptombelastning.
  • Behov for avlastning for pårørende.
  • Psykisk sykdom eller reaksjoner som følge av sykdommen.
  • Psykososiale problem hos pasienten som følge av sykdommen.
  • Pasienten antas å ha svært kort forventet levetid og hjemmedød er ikke ønskelig eller mulig.

Ved tvil om pasienten er i målgruppen, kan tjenestekontoret i Porsgrunn, bestillerkontoret i Skien eller personell på de respektive lindrende enhetene kontaktes.

3. Generelt om henvisning

Formålet med oppholdet bør komme klart frem; se henvisningskriterier.

For pasienter som søkes inn fra fastleger, skal i tillegg til legens egen henvisning, følgende følge med søknaden:

  • Epikrise fra siste sykehusopphold og oppdatert medikamentliste. Særlig viktig i tillegg til sykehistorien, er opplysninger om hva pasient og pårørende har fått av informasjon om sykdommen, forventet progresjon og komplikasjoner.
  • Beskrivelse av relevante røntgen-, ultalyd- og MR-undersøkelser.
  • Blodprøveresultat siste uke eller innleggelse.
  • Utskrift av eventuelle aktuelle medisinske tilsyn fra tidligere innleggelser.

Alle søknader skal sendes som E-melding/PLO til tjenestekontoret i Porsgrunn eller bestillerkontoret i Skien.

4. Medikamentrutiner ved innleggelse fra hjemmet

  • Pasienter som skal til Skien lindrende enhet, skal ta med egne medikamenter og medikamentlister.
  • Pasienter som skal til Frednes lindrende enhet på korttidsopphold, skal ha med medikamentliste og medikamenter for et døgn eller frem til neste hverdag hvis innleggelse skjer rett før eller på helgedager.
Publisert: 18.11.2016 14:01
Sist endret: 27.09.2017 13:44