Skien kommune har mottatt endelig rapport fra Helsetilsynet etter stedlig tilsyn ved en enhet i hjemmetjenesten.
Rapporten konkluderer med alvorlig svikt i systemet for medisinhåndtering og dokumentasjonsplikten.
Helsetilsynet konkluderer med at kommunen ikke sikret forsvarlig legemiddelhåndtering, ikke sikret at nødvendige opplysninger ble dokumentert i samsvar med lov og forskrift, og som konsekvens av det ikke ga forsvarlig helsehjelp. Dette er alvorlige funn, og en svært trist sak for de involverte.
Kort om saken
Pasienten var eldre og hjemmeboende, med hjelp til blant annet medisinadministrering fra hjemmetjenesten. Vedkommende hadde vært uten blodfortynnende medisiner i flere dager. Pårørende varslet Helsetilsynet etter at pasienten fikk hjerneslag og ble innlagt på sykehus. Helsetilsynet gjennomførte påfølgende stedlig tilsyn med kommunens hjemmetjeneste. Kommunen gjennomførte parallelt en intern hendelsesanalyse.
Hendelsen og Helsetilsynets foreløpige vurderinger har vært grundig gjennomgått lokalt på den aktuelle enheten i hjemmetjenesten, i ledergruppa til fagsjef for hjemmetjenesten og sentralt i kommunens ledelse. Vi ser alvorlig på det som skjedde og vår håndtering av hendelsen, og har lært mye om egen organisasjon og tjenesteutføring i dialogen med Helsetilsynet og tilbakemeldinger fra pasientens pårørende.
Forbedringsarbeid
-Vi har iverksatt en rekke strakstiltak, samt påbegynt og planlagt en rekke andre forbedringstiltak som vi mener vil gi økt pasientsikkerhet og tjenestekvalitet i hjemmetjenesten fremover, sier May Omland, fagsjef for hjemmetjenesten.
Det er etablert et implementeringsteam bestående av representanter fra alle fire hjemmetjenestelokasjoner i kommunen, ledet av en kvalitetsrådgiver fra administrasjonen i Helse og velferd.
Teamet er i gang med å tilrettelegge for at forbedringstiltakene blir godt implementert i alle hjemmetjenestens enheter og bidrar til varig endring av praksis, samt at effektene av dem blir evaluert underveis, forteller leder av implementeringsteamet. Det skal vi sikre med blant annet jevnlige oppfølgingsmøter med alle hjemmetjenesteenheter, fagsjef og kommunalsjef.
- Dette arbeidet vil ha læringsverdi også for de andre fagområdene i kommunalområdet Helse og velferd, sier kommunalsjef Helse og velferd, Ellen Sofie Øvrum.
Helsetilsynet er positive til det igangsatte forbedringsarbeidet, og vurderer det som relevant opp mot den avdekkete svikten i tjenesten. De skal følge opp at kommunen gjennomfører og evaluerer tiltakene som planlagt innen 30. april 2024.