Når tilsynsmyndighetene varsler tilsyn med kommunens tjenester, har vi rutiner for å gjennomgå sakene systematisk, innhente etterspurte opplysninger og involvere tjenestemottaker og eventuelt pårørende. Vi bruker sakene til læring og forbedring av tjenestene våre.
Les mer om melde- og tilsynsordninger ved å trykke på knappen under.
Om tilsyn med helse- og omsorgstjenester - HelsetilsynetForbedringsarbeid i tilsynssaker
Hendelser som blir tilsynssaker, har som regel en alvorlig karakter. Vi ønsker å minimere avdekket risiko så snart det er mulig, samtidig som det kan ta tid å få tilstrekkelig oversikt over årsakssammenhengene som skapte utfallet for den enkelte tjenestemottaker. Dette kaller vi balansen mellom strakstiltak og langsiktige forbedringstiltak. Å balansere riktig er en krevende øvelse i hver enkelt sak.
Strakstiltak og langsiktige tiltak
En oversikt over årsakssammenhengene og hvilke forbedringstiltak som er hensiktsmessige, er nødvendige for å forebygge svakhetene som førte til hendelsen. Å rette opp i feil umiddelbart er også helt nødvendig for å unngå at det samme skjer igjen. Raske beslutninger uten oversikt kan imidlertid føre til følgefeil. Et eksempel fra en tilsynssak vi har hatt, er illustrerende:
Det ble avdekket at hjemmesykepleien ikke hadde nødvendig informasjon om en tjenestemottaker lett tilgjengelig for å agere på en utløst trygghetsalarm. Denne tjenestemottakeren hadde ingen andre tjenester fra hjemmesykepleien.
Umiddelbart etter hendelsen ble det derfor besluttet at alle tjenestemottakere med trygghetsalarm uten andre tjenester, skulle få kontaktperson i hjemmesykepleien slik som de med fast oppfølging har, slik at vi sikret nødvendig informasjon om dem. Dette innebar at hjemmesykepleien måtte innlemme 400 personer i kontaktpersonordningen. Enkelt forklart går ordningen ut på at de blir tildelt en primær- og sekundærkontakt med et særskilt ansvar for å kartlegge, samle nødvendig informasjon, lagre det i digital pasientjournal og evaluere tjenesteytingen jevnlig.
Dette strakstiltaket var ressurskrevende for hjemmesykepleien, noe som er hensiktsmessig dersom det fører til bedre tjenestekvalitet og pasientsikkerhet. Etter hvert ble det imidlertid tydelig hvor mye informasjon primær- og sekundærkontakt trenger og som manglet om disse tjenestemottakere. De var nemlig ikke tildelt trygghetsalarm etter en kartlegging av behov for helsehjelp, trygghetsalarmen var tildelt som en måte å komme i kontakt med helsepersonell ved behov.
Vi måtte derfor sette strakstiltaket på vent, og i stedet begynne et annet sted: ved tildeling av trygghetsalarm og hva som må kartlegges for at tjenestene skal kunne respondere adekvat. Spørsmålet om helsepersonell i kommunen skal brukes til å respondere på utløste alarmer fra personer som ikke har blitt forhåndsvurdert med behov for helsehjelp, gjorde seg også gjeldende.
Denne årsakssammenhengen tok lengre tid å få oversikt over, og arbeid med å rette det opp er mer komplisert. Det vil imidlertid bli en mer effektiv og langvarig endring som øker pasientsikkerheten, enn den endringen vi først satte i gang med uten hele bildet.
Hva gjør Helsetilsynet?
Helsetilsynet har det overordnete tilsynsansvaret med blant annet kommunale helse- og omsorgstjenester. Helsetilsynet veileder statsforvalterne og bruker meldinger og rapporter om alvorlige hendelser til nasjonal læring og forbedringsarbeid.
Les mer om Helsetilsynets rolle herHva gjør Statsforvalteren?
Statsforvalteren er regional tilsynsmyndighet og klageinstans på blant annet kommunale helse- og omsorgstjenester, og er direkte underlagt Helsetilsynet. De fører tilsyn med helsetjenestene og følger som hovedregel opp med veiledning i forbedringsarbeid.
De kan få oversendt saker til vurdering fra Helsetilsynet, men også gjennomføre tilsyn etter henvendelser fra pasient og pårørende. Statsforvalteren fører også planlagte tematiske tilsyn, følger opp enkeltsaker om svikt, rettighetsklager, samt vedtak om tvang og makt.
Les mer om Statsforvalterens rolle herMeldepliktige hendelser
Noen tilsynssaker starter med at det er varslet en alvorlig hendelse.
Les mer om hva en alvorlig hendelse er, meldeordningen og hvordan vi følger opp hendelser ved å trykke på knappen under.
Melde om alvorlige hendelser i helsetjenesten - Helsenorge