Forsvarlig håndtering og relevante forbedringstiltak

Innhold

Tilsyn med flytteprosess og smitteutbrudd avsluttes.

I mars 2026 mottok Statsforvalteren en klage fra en innbygger på kommunens håndtering av flytting av beboere fra et sykehjem, samtidig som det pågikk et norovirusutbrudd.

Flytteprosessen som saken omhandler, var en omfattende og planlagt omstilling i kommunens helse- og omsorgstjenester. Den involverte fire sykehjem, 126 pasienter og 236 ansatte, og var en del av kommunens langsiktige drifts- og investeringsplan (LDIP 2025-2044). Formålet med tiltakene i denne LDIP-perioden er å sikre et bærekraftig og faglig forsvarlig tjenestetilbud i møte med økende antall eldre og færre i yrkesaktiv alder.

- Grundig, relevant og hensiktsmessig

På bakgrunn av klagen opprettet Statsforvalteren tilsyn med lokal løsning. Kommunen ble bedt om å redegjøre for de forholdene som var fremsatt i klagen. 

Kommunen oversendte sin redegjørelse i slutten av april 2026. Vi har der gjort rede for saksforholdene, vurderingene som lå til grunn for håndteringen, samt identifiserte læringsområder og forbedringstiltak.

- Kommunen har foretatt en grundig gjennomgang av både smitteutbruddene, og håndteringen av disse, skriver Statsforvalteren i et brev av 18. mai 2026. Statsforvalteren vurderer de identifiserte læringsområdene og forbedringspunktene som relevante og hensiktsmessige. - Samlet sett finner vi at håndteringen har vært innenfor det som kunne forventes, og at beslutningene var godt begrunnet. Tilsynssaken avsluttes med dette.

Se mer om varsling og tilsyn her: 

Varsling og tilsynsordninger

Generell håndtering av tilsyn

Intern gjennomgang

I forbindelse med redegjørelsen gjennomførte kommunen en bred intern gjennomgang. Denne omfattet blant annet risikovurderinger, planverk, journaler og interne retningslinjer.  Gjennomgangen ble gjennomført i samarbeid mellom ledere ved de berørte sykehjemmene, områdeleder, kommuneoverlege, smittevernrådgiver, juridisk rådgiver og kvalitetsrådgiver.

Vi gjennomgikk også hele tidslinjen for oppfølging av politiske vedtak som var bakgrunnen for flytteprosessen, inkludert risikovurderinger, omstillingsarbeid, planlegging og dialog med berørte pasienter, pårørende og ansatte. Flytteprosessen er planlagt evaluert mer grundig til høsten.

På nåværende tidspunkt viser gjennomgangen at smitteutbruddet påvirket kommunens mulighet til å sikre tilstrekkelig kontinuitet og kjent personale for pasienter og pårørende i en innledende periode ved nytt sykehjem. Samlet sett vurderer vi likevel at selve flytteprosessen ble gjennomført etter plan, og at oppståtte utfordringer ble håndtert i tråd med gjeldende interne retningslinjer og faglige anbefalinger.

Læringsområder  

Gjennomgangen har avdekket flere læringsområder særlig knyttet til håndtering av smitteutbrudd. Dette gjelder blant annet smittevernkompetanse, organisering, dokumentasjon, renhold og oppfølging av pasientgrupper med særskilte behov.

Identifiserte forbedringstiltak er dokumentert i kommunens kvalitetssystem og vil følges opp der. Erfaringene benyttes aktivt i kommunalområdets lærings- og forbedringsarbeid, blant annet gjennom gjennomgang i lederfora og personalmøter.

– Denne saken har vært krevende for mange, og på ulike måter. Samtidig har vi mange dyktige medarbeidere som har bidratt til at dette i det store bildet har vært en god og forsvarlig prosess. Ikke minst har vi allerede hentet ut viktig læring, sier områdeleder Ove Myklemyr.

Han ser også frem til den planlagte evalueringen av flytteprosessen til høsten:

– Vi har gjort mye riktig og bra, og så vil vi nok også finne flere konkrete forbedringsområder. Endring er noe vi må håndtere i helse- og omsorgstjenestene, og denne prosessen gir verdifull erfaring videre

Oppfølging i kvalitetsråd 

Om lag seks måneder etter iverksettelse av forbedringstiltakene, vil ansvarlige ledere legge frem status, erfaringer med og effekt av tiltakene for kommunalområdets kvalitetsråd. 

- Vi har etablert et kvalitetsråd som består av min ledergruppe, helsejurist og kommuneoverlege, med kvalitetsrådgiver som koordinator, sier Ellen Sofie Øvrum, kommunalsjef Helse og mestring.

Kvalitetsrådet har fast agenda fire ganger årlig med ulike styringsdata for kvalitet. Oppfølging av avsluttede tilsynssaker og meldepliktige hendelser settes opp etter behov.

- Denne systematikken skal gjøre oss bedre i stand til å drive forbedringsarbeid mer strategisk og helhetlig, avslutter Øvrum. 

Les mer om vårt forbedringsarbeid her: Forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenestene

Til toppen