Søknad om kommunale helse- og omsorgstjenester generelt
Tjenestekontoret for Helse og velferd har åpent mottak for innbyggerne i Kverndalsbygget (Kongensgate 31), like innenfor inngangen fra Kongensgate.
Alle henvendelser og søknader om kommunale helse- og omsorgstjenester skal gå til Tjenestekontoret, Skien kommune. Unntaket er innleggelse i Øyeblikkelig-hjelp enhet (KAD) ved Skien helsehus og 1 plass Findal bofellesskap (ØHD og Rus og Psykiatri), disse er eneste plasser hvor fastlegen kan innlegge direkte. Tlf. 35 58 94 16 | 409 16 846 til postlegen. Mer informasjon under Skien Helsehus, lenger ned på denne siden.
For samtykkekompetente skal tjenesten være ønsket av pasienten. Pasienten anbefales å be Tjenestekontoret om at FL informeres om tjenestene pasienten får, innleggelser og utskrivninger. (Opplysningene oppfattes ellers som taushetsbelagte.) Prinsipielt er det pasienten som er søker.
Hvis fastlegen ønsker nye tjenester til en pasient som allerede har hjemmesykepleie, må det sendes anmodning til Tjenestekontoret slik at det blir gjort nytt og utvidet vedtak, f.eks. for stell av kroniske sår hos immobile pasienter som skal stelles i hjemmet.
Avviksmelding til Helse og omsorg i Skien
Som et ledd i å sikre god samhandling mellom kommunen og eksterne samarbeidspartnere, er det utarbeidet et skjema som samarbeidspartnere skal bruke for å sende avviksmeldinger til helse og omsorg.
Avviksmelding til Helse og velferd Skien kommune
Skjemaet fylles inn og sendes pr. brevpost til den enheten avviket angår.
Samtykke til somatisk helsehjelp
Formålet i Pasient- og brukerrettighetsloven er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang. (Undersøkelse og behandling av psykisk lidelse uten eget samtykke kan likevel bare skje med hjemmel i lov om psykisk helsevern, se NEL for utfyllende opplysninger og skjema).
Somatisk helsehjelp forutsetter i utgangspunktet samtykke fra pasienten.
Hvis pasienten motsetter seg helsehjelpen, skal den som yter helsehjelpen, vurdere om pasienten er samtykkekompetent, og har siste ordet i forhold til beslutningen om evt. behandling under tvang.
Inntil pasientens samtykkekompetanse er vurdert, skal man anta at pasienten er samtykkekompetent.
Dersom legen kommer til at pasienten mangler samtykkekompetanse, skal dette dokumenteres og begrunnes skriftlig, og både pasient og nærmeste pårørende skal informeres.
Vedtaksskjema samtykkekompetanse.
Samtykkekompetanse skal vurderes konkret i forhold til en gitt situasjon. Det betyr f.eks. at man ikke kan vurdere samtykkekompetanse generelt for en pasient.
Det er heller ikke slik at mangel på samtykkekompetanse er permanent.
Nyttig skjema til hjelp med vurderingen: Aid to capacity Evaluation (ACE).
Koordinerende enhet i kommunen/ koordinator og fastlegeansvar
For pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven tilbyr kommunen koordinator. Koordinerende enhet er organisatorisk lagt til Tjenestekontoret. Behov for koordinator meldes dit. Fastlegen har ansvar for koordinering av de medisinskfaglige tjenestene for pasientene på sin liste.
En person i koordinerende enhet har hovedansvaret for råd og veiledning, oppnevning, opplæring og oppfølging av koordinatorer i kommunen.
- Koordinerende enhet har ansvar for overordnet tilrettelegging
- Koordinator samarbeider tett med pasient/ bruker om den helhetlige planleggingen
- Fastlegen har ansvaret for den medisinskfaglige koordineringenog har en viktig rolle i samhandlingen omkring tema hvor det er behov for fastlegens kompetanse
Se også om koordinator sin rolle i strukturerte tverrfaglige oppfølgingsteam for personer med store og sammensatte behov
Fastlegens koordineringsansvar:
Fastlegen har ansvar for koordinering av de medisinskfaglige tjenestene for pasientene på sin liste. Det innebærer samarbeid og henvisning til andre ved behov, jfr. fastlegeforskriften § 19. For pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester, utover det medisinskfaglige området, skal fastlegen informere om, og medvirke til utarbeidelse av individuell plan og at vedkommende eventuelt får oppnevnt koordinator. Fastlegen skal melde behov til kommunens koordinerende enhet (Tjenestekontoret), som er kontaktpunkt for dette. Koordinator er viktig samarbeidspartner for fastlegen."
Koordinator i spesialisthelsetjenesten.
For pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven, skal spesialisthelsetjenesten tilby koordinator, tilsvarende har de også rett til å få oppnevnt kontaktlege, evt. kontakt psykolog.
Kommunikasjon med enheter under Helse- og velferd
- Saksbehandling; Tjenestekontorets HER-adresse. Hit sendes alle henvendelser for pasienter som ikke har tjenester fra PLO fra før.
- Sykepleietjenesten; e-meldinger sendes direkte til denne adressen for pasienter i hjemmesykepleien og sykehjem hvis pasienter er kjent hos PLO fra før. Ved svar på e-meldinger fra syke/vernepleiere, må det trykkes på svar til Sykepleietjenesten.
- Legetjenesten ved sykehjem m.v.; e-melding direkte til Legetjenesten hvis pasienten har tjenester fra PLO fra før. Meldingen dukker da opp i legejournalen på det aktuelle sykehjem. Hvis pasienten ikke er kjent av PLO sendes e-melding første gang til Tjenestekontoret.
- Fengselshelsetjeneste; e-meldinger sendes direkte
E-meldinger fra hjemmesykepleie skal besvares innen 5 arbeidsdager (7 dager m helg) av FL. Ved større grad av hast skal hjemmesykepleien ta telefonisk kontakt med FL. Alle nye pasienter skal vurderes av hjemmesykepleien i løpet av syv dager med Henderson datainnsamlingsguide og det skal sendes et resyme til fastlegen hvis behov. Ved svar på e-meldinger fra syke/vernepleiere, må det trykkes på svar til Sykepleiertjenesten.
Det er ikke mulig å sende e-meldinger med vedlegg til PLO. Meldingstype "Helsefaglig dialog" eller "Henvisning/utredning" kan ikke sendes. Avsender får straks melding om dette og får ikke applikasjonskvittering Ved anmodning om IPLOS diagnoser til hjemmesykepleien, svar med melding "Melding medisinsk opplysninger", legg inn relevante diagnoser i diagnosefeltet.
Spesialiserte tjenester ved Helsehuset
Skien kommune har samlokalisert sine spesialiserte helsetjenester til Skien helsehus, Besøksadresse: Ulefossvegen 51, 3730 Skien. Telefon: 35 58 94 00
Samhandlingsreformen oppfordrer kommunene til å samle spesialiserte helsefagmiljøer. Målet er å unngå innleggelser i sykehus og i større grad kunne ta hånd om pasientene i primærhelsetjenesten i kommunen. Enhetene ved Skien helsehus er differensiert på behandling, utredning, avklaring, pleie og rehabilitering.
· Ø.hj sengepost (KAD)
· Ø.hj rus og psyk (ØHD) 1 plass ved Findal.
· Lindrende
· Rehabilitering
· Korttid
· Avklaring
Øyeblikkelig hjelp enhet ved Skien helsehus (KAD - Kommunal Akutt Døgnenhet)
Eneste enhet hvor fastlege/legevaktslege kan legge inn pasienter direkte.
Skien helsehus, tlf. 35 58 94 16 | 409 16 829 til postlegen.
Hvis pasienten har hjemmetjenester og er registrert i kommunens system, kan henvisning til innleggelse sendes som e-melding. Velg Skien kommune, deretter legetjenesten. Da går det et varsel til de ansvarlige i kommunens datasystem slik at dokumentet blir tilgjengelig for avdelingen.
Kriterier for innleggelse på KAD/ØHD
Kommunen skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse -og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten gjelder kun for de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til i løpet av noen dager.
KAD/ ØHD er et tilbud for pasienter som trenger innleggelse for akutt behandling og observasjon, og som kan behandles av allmennleger og sykepleiere i primærhelsetjenesten. Tilbudet erstatter sykehusinnleggelse for pasienter som kan få et like godt eller bedre tilbud på KAD/ ØHD som på sykehusene. Vi har leger og sykepleiere på vakt hele døgnet.
- Pasienten skal meldes fra lege til lege
- Påse at pasienten er fra våre samarbeidende kommuner (Skien, Drangedal, Siljan og Nome)
- Pasienten skal tilsees av lege som melder samme dag
- Innleggende lege må ha gjort kliniske vurderinger med målinger av Vitale parameter/ NEWS, og ha en behandlingsplan før innleggelse KAD/ ØHD – eks: smerter; hvor, hvor lenge har pasienten hatt smerter, kroniske/ akutte, type smerte (obs differensialdiagnoser – magesmerter/ hjerteinfarkt … tenk «bredde»)
- Få tak i andre diagnoser/ problemstillinger også (kognitive utfordringer, rusmisbruker, multimorbid, somatisk og psykisk sykdom)
- Er det akutt, subakutt eller kronisk funksjons svikt
- Om du som mottakende lege tenker at det ikke er forsvarlig å behandle pasienten på kommunalt nivå, skal ikke pasienten legges inn hos oss
- Det skal sendes med skriftlig dokumentasjon og oppdatert medisinliste fra innleggende lege evt sendes på e-melding umiddelbart
- Innleggelsen skal være istedenfor en sykehusinnleggelse – ikke et korttidsopphold – kan pasienten skrives ut og hjem etter ca 72 timer? Hva tenker innleggende lege om det?
Om det er behov for et korttidsopphold må lege som melder ta direkte kontakt med tjenestekontoret - Ved behov for diagnostikk på STHF, og pasienten må overflyttes, må pasienten være tilbake innen tre timer – med «samme» problemstilling som tidligere
Eksempel på pasienter som ikke skal på KAD/ ØHD:
- Commotio
- Intox
- Pneumothorax
- Lungeemboli
- Uavklarte brystsmerter
- Uavklarte magesmerter
- Pasienter med alvorlige elektrolyttforstyrrelser
Pasienter med behov for tett medisinsk oppfølging.
Informasjon om endrede rutiner for inntak av pasienter på KAD/ØH
Fra 07.02.22 gjøres endringer i vaktturnusen til legene på helsehuset. KAD-ØH lege i vakt utgår. Legene på Helsehuset skal nå ha vakt på ettermiddag/kveld alle dager i uka, mens nattevakt utgår. Lege i vakt på Helsehuset skal yte legetjenester til alle enheter på Skien Helsehus. Frem til nå har kun KAD/ØH avd. (9 senger) hatt tilgjengelig lege i vakt.De øvrige enhetene (67 senger) har benyttet legevakt ved akutte problemstillinger på ettermiddag/kveld/natt og helg. Det har vært en dreining siste årene der pasientene på Skien Helsehus er sykere og har stadig mer komplekse helseutfordringer. Dette har medført et behov for økte legetjeneste utover ordinær arbeidstid. Denne omleggingen av vaktturnusen vil gi bedre utnyttelse av legeressursene, og vil ivareta nødvendig oppfølging av alle pasientene på Skien Helsehus på ettermiddag/kveld alle dager i uka.
Henvendelser fra alle enheter på Helsehuset på natt (kl. 22.00 – 08.00) vil etter 07.02.22 ivaretas av legevakt.
For samarbeid med sykehuset/akuttmottak medfører det at pasienter må fysisk være innlagt på Helsehuset innen kl 20:00.
Dette gjelder alle dager. Inntak av pasienter til KAD/ØHD er da mellom kl 08:00-20:00.
Øyeblikkelig hjelp døgnplass rus og psykiatri (ØHD - Øyeblikkelig hjelp døgnenhet)
Øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHD) er fra 2017 utvidet til å omfatte mennesker med lettere til moderate rus og/eller psykiske lidelser.
Hensikten er å unngå, forebygge eller forhindre innleggelser i spesialisthelsetjenesten når det ikke er ønskelig eller nødvendig. ØHD skal gi rask helsehjelp i form av pleie og omsorg, ikke behandling eller utredning.
Fastlegen vurderer om kommunens ØHD er det rette tilbudet, evt. i samråd med spesialisthelsetjenesten.
ØHD-plass innen rus og psykisk helse ved Findal.
En plass ved Findal bofellesskap er avsatt for lettere psykiatri med rusproblematikk (ikke utagering). Plassen administreres av postlegen på Helsehuset tlf. 409 16 846. Plassene er tenkt for omsorg, ikke behandling. 2-5 døgns varighet. Fastlegen gjør den medisinske vurderingen. Bakvakt for Findal er fastlege og legevakt. E-melding angående pasient sendes til legetjenesten hvis pasienten er registrert hos Plei og omsorg tidligere, ellers til Tjenestekontoret. Send samtidig kopi på papir til Findal.
Les mer om ØHD-tilbudet ved Findal bofellesskap
Demensteam
Demensteamet består av to sykepleiere ved Klyvetunet som kan kartlegge og vurdere personer for kognitiv svikt og vurdere tilrettelegging av ulike tjenestetilbud, Bestilling av slik vurdering gjøres til Tjenestekontoret. De avholder også kurs for pårørende høst og vår.
Demensteamet prosedyre kartlegging og oppfølging personer med kognitiv svikt eller demens
Demensteamet prosedyre Samhandling med fastlegene
Forsterket hjemmetjeneste
Det skal bestå av 8 årsverk av sykepleie og helsefagarbeidere som skal gå 12 timers vakter for å sikre kontinuitet hos pasienter med sammensatte og kompliserte helseutfordringer.
Målet er å kunne tilby velferdsteknologi og medisinsk behandling og kartlegging av helsetilstand slik at pasienter kan bo lengst mulig hjemme. Behov for Forsterket Hjemmetjeneste vil vare en periode, slik at de kan være hjemme eller komme hjem tross helseutfordringer.
Det skal samarbeides med nattjenestepatruljen, vanlig hjemmesykepleie og fastlege. Alarmsentralen skal koordinere behovsmeldinger fra pasientene. Sykepleierne skal ta i bruk tekniske hjelpemidler og digital hjemmeoppfølging for å redusere behov for sykehus og sykehjem.
Alarmsentralen vil ha ansvar for å koordinere behovsmeldinger fra pasientene.
Fastlegene oppfordres til å ringe og sende dialogmeldinger om pasienter via Tjenestekontoret.
Ambulerende kreftteam
Ambulerende kreftteam bestående av 4 kreftsykepleiere/kreftkoordinatorer. De har alle videreutdanning i kreftsykepleie og kompetanse til å kartlegge og vurdere og fatte gode tiltak rundt pasientene som bor hjemme.
Pasientene krever sammensatte og koordinerte tjenester inkludert tekniske prosedyrer. I tillegg kommer pasienter med senfølger av tidligere kreft.
Det er ønskelig at fastlegene kobler på teamet og motsatt og dette skjer via melding til Tjenestekontoret. Dialogmeldinger er ønsket mellom teamet og fastleger og hjemmetjenesten. Teamet jobber også med andre spesielt krevende pasientløp som pasienter med MS og ALS og andre med alvorlige kompliserte behandlingsbehov. Teamet forsøker å gi trygghet og driver proaktivt.
Pakkeforløp kreft
Startes gradvis i 2023. Skal bestå av 3 strukturerte samtaler med kreftsykepleier etter skjema NCCN for å få frem pasientens behov og ønsker for å sikre livskvalitet. En samtale skal være på sykehuset før utskrivelse og de to andre blir etter 3 -4 mnd og 1-1,5 år. Skal tilbys alle og gjøres av teamet. Referat med behovskartlegging vil bli sendt fastlege. Det skal etter hvert tilbys alle pasienter som ønsker det.
Dersom fastlege selv ønsker utføre kartleggingssamtalen er det selvfølgelig greit. Pas vil da bare behøve å takke nei til tilbud om samtale fra kreftteamet. Informasjon om pakkeforløp hjem for kreftpasienter ligger på helsenorge.no
Livets siste dager
Fagprosedyren "Livets siste dager - plan for lindring i livets sluttfase" er kjent og brukt innenfor helse og velferd. Den kan brukes i institusjon og hos hjemmeboende. Det forutsetter at også legen setter seg inn i prosedyren.
Oversikten over de fire viktigste medikamenter i denne fasen av livet, finner du her.
Ansvar
- Det enkelte tjenestested har ansvar for at prosedyren brukes etter hensikten.
- Linjeledere har ansvar for at prosedyren er kjent og tilgjengelig, og at den blir fulgt.
- Alle ansatte har ansvar for å gjøre seg kjent med og følge prosedyren.
- Lege har det overordnede medisinske ansvar, både for nødvendige beslutningsprosesser i forkant og for vurderinger knyttet til oppstart, bruk og ev. avslutning av Livets siste dager.
- Øvrig personale har ansvar for å følge opp behandling, pleie og omsorg i dialog med ansvarshavende sykepleier og ansvarlig lege.
Det forutsettes videre at man har kjennskap til Helsedirektortatets veileder Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling.
Legemiddelhåndtering i Helse og velferd
Prosedyren Legemiddelhåndtering - kompetanse, skal sikre at legemiddelhåndteringen i Helse og velferd i Skien kommune er i tråd med gjeldende lover og forskrifter.
Prosedyren beskriver krav til kompetanse og ansvar ved delegering av definerte oppgaver innen legemiddelhåndtering, herunder utdeling av legemidler fra annet helsepersonell enn sykepleier og vernepleier.
Det er enhetsleder som har ansvar for å sikre at personell har nødvendig kompetanse og som gir slik bemyndigelse.
Dette ansvaret er altså ikke tillagt fastleger.